L’any 1988, Holmes et al, en col•laboració amb el Centre de Malalties d’Atlanta, CDC proposaren una definició amb els primers criteris diagnòstics de la síndrome de la fatiga crònica (SFC). Aquests criteris varen ser modificats per Fukuda et al, després d’aconseguir un ampli consens, van ser anomenats “criteris internacionals”. Segons aquests criteris el diagnòstic de la SFC, es basen en el compliments de dos criteris majors i en la coexistència d’almenys 4 d’una sèrie de criteris associats, consensuals predominantment en la Simptomatologia muscular i neuropsicològica.
Criteris majors
1. Fatiga crònica persistent o intermitent durant 6 mesos, que es presenta novament o amb indicis definits i que no és el resultat d’esforços recents, no millora amb el descans, i ocasiona una reducció considerable de nivells previs a l’activitat quotidiana del pacient.
2. Exclusió d’altres malalties potencialment causants de la fatiga crònica.
Criteris menors
Han de ser-hi presents, de manera concurrent, 4 o més signes o símptomes dels que és relacionen, tots ells persistents durant 6 mesos o més i posteriors a la fatiga:
1. Trastorns de concentració o memòria recent
2. Odinofagia
3. Adenopaties cervicals o axil•lars doloroses
4. Miàlgies
5. Poliartràlgies sense signes inflamatoris
6. Cefalea d’inici recent o de característiques diferents de l’habitual
7. Son no reparador
8. Malestar postesforç de llarga durada superior a les 24 hores
La SFC és una afecció que afecta tot l’organisme, la causa o el factor desencadenant pot ser variat, predominant l’inici després d’una infecció vírica o per gèrmens que entren dins la cèl•lula o intracel•lulars. A partir d’aquest moment inicial es produeix una alteració o disfunció del sistema de defensa i amb la producció d’un munt de substàncies anomenades citoquines, es produeix una interferència a les diferents funcions de les cèl•lules, òrgans i teixits dels pacients afectats per la SFC. Aquesta resposta alterada continua, amb brots de la malaltia en relació a l’augment o al descens d’aquests productes de defensa i la reactivació del virus i gèrmens intracel•lulars.
També s’ha comprovat que existiria una predisposició genètica pel desenvolupament d’aquesta síndrome.
Al llarg dels últims anys s’han implicat nombrosos agents infecciosos com a causa o agent desencadenant de la SFC, donat el seu inici pseudogripal o infecciós en molts casos. Un 70% dels pacients associen l’inici de la SFC amb una infecció vírica, essent les infeccions del tracte respiratori superior o inferior les més freqüents. En alguns casos, s’ha pogut associar la infecció per un patogen amb l’inici dels símptomes de la SFC, però, no s’ha pogut identificar a un sol agent infecciós com únic agent casual. Actualment les investigacions van més aviat dirigides a una reactivació dels virus que estarien com adormissats o també anomenats “latents” que a una infecció adquirida al temps d’iniciar els símptomes de la síndrome. Entre aquests virus implicats s’inclou l’Epdtein Barr, el citomegalovirus (CMV), el virus herpes 6, els enterovirus i els retrovirus. Dins els gèrmens bacterians s’impliquen les brucel•les, micoplasma, borrèlies i chlamidies.
L’activació crònica de les defenses ocasionarà una alteració de la resposta immune, amb una producció anormal de substàncies anomenades “citoquines” predominant de les que donen lloc a la inflamació (th2: IL-4, IL-5, IL-10) i disminució de les que són importants per una correcta resposta antivíric o (th1: IL-2, IFN gamma). La resposta de les Th2 dóna lloc a la producció d’anticossos i això explicaria els fenòmens de l’autoimmunitat observats en alguns pacients com els de la síndrome seca, antecedents de rinitis, asma i hipersensibilitat als fàrmacs entre altres.
Una situació clínica en què apareixen símptomes semblants a la SFC, és la que es dóna als pacient infectats pel virus de l’hepatitis C, quan són tractats de manera continuada amb interferons-IFN alfa o beta. Això suggereix que l’IFN desencadena algun trastorns que també dóna la fatiga crònica. Quan una cèl•lula és infectada, s’activen els mecanismes d’acció contra els virus que consisteix en inhibir la producció de proteïnes (acció de la Protein Kinasa R (PKR), bloquejar la replicació vírica o destruir el material genòmic (RNA) o mRNA vírics mitjançant l’activació de la 2-5 oligoadenilato sintetasa (2-5OAS) que a la vegada activa la Rnasa L.
La Rnasa L és una endonucleasa de 741 aminoàcids que tenen la funció doble durant la infecció, per una banda exerceix una funció antivírica de destrucció de les RNAs d’origen viral, mentre que per altre, degrada el mRNA de la PKR (inclòs per l’INF). Amb això, s’aconsegueix que l’efecta de l’IFN sigui transitori i doni l’oportunitat a la cèl•lula a recuperar-se, sempre i quan no hi hagi una reestimulació continuada.
La Rnasa L es pot activar de manera alternativa, per acció de l’elastasa leucocitària humana, que parteix la proteïna nativa de 83 kDa i es forma així una Rnasa L més curta, de 37 kDa, que és més activa que la forma normal. De Meirleir constata com el quocient entre la molècula de 37 kDa i la de 83 kDa, és útil per diferenciar els pacients amb la SFC dels afectats amb fibromiàlgia o depressió major. Aquesta Rnasa L pot donar lloc a una alteració dels canals iònics cel•lulars, i pot donar el cas a una canalopatia que dona molts dels símptomes de la SFC.
L’augment de l’activitat de la protein quinasa R (PKR) una altre enzim proteolític, per una banda dóna la inducció de l’apoptosis, (o mort cel•lular programada), un mecanisme fisiològic encarregat del control i l’eliminació de les cèl•lules defectuoses, velles o en excés, o tumorals, i per altre banda, estimula la producció d’oxigen nítric, que té funció de neurotransmissor i neuromedulador, i causa relaxació de les cèl•lules musculars i vasodilatació: aquesta acció de l’òxid nítric, juntament amb el descens de l’angiotensina II i al descens de l’activitat de les cèl•lules mineralocorticoides porta a l’aparició de la malaltia del sistema nerviós vegetatiu en forma de hipotensió ortostàtica (mareig, lipotímies, síncopes), i que s’ha comentat que pot tenir una predisposició genètica de base
Els marcadors biològics que poden tenir una gran utilitat en el diagnòstic, estratificació de la severitat de la fatiga, i posteriorment en el tractament, seria el quocient Rnasa L (37 kDa/83 kDa), activitat Rnasa L, elastasa monocitària i activitat de la PKR, que ja es poden determinar en laboratoris de investigació d’Europa.
Respecta a la implicació d’aquests marcadors en la resposta del tractament de la SFC amb la negativació de la Rnasa L, són d’interès els assaigs clínics terapèutics realitzats amb el pli-1, 12-CU (ampligen), que pot negativar la Rnasa L, i que s’associa amb la millora de la Simptomatologia clínica en la SFC.
Dr. José Alegre
Coordinador de la Unitat SFC Hospital Vall Hebron.
Col•laborador de la Unitat SFC Centre Mèdic Delfos.
Membre del grup assessor de la SFC al Ministeri de Sanitat i el Dept. de Salut de la Generalitat de Catalunya.
